Příloha č. 3 k vyhlášce č. 34/2016 Sb.
Vzor písemné zprávy o provedeném čištění a kontrole spalinové cesty
|
Zpráva o provedení čištění a kontroly spalinové cesty
|
||
|
Číslo zprávy:
|
||
|
Datum vystavení zprávy:
|
||
|
Datum provedení čištění a kontroly spalinové cesty:
|
||
|
Údaje o oprávněné osobě:
|
||
|
Název, sídlo a IČ právnické, nebo podnikající fyzické osoby:
|
||
|
Jméno a příjmení oprávněné osoby, nebo jejího zástupce, provádějící čištění a kontrolu spalinové cesty:
|
||
|
Číslo živnostenského listu / číslo osvědčení revizního technika spalinových cest*)
|
||
|
Název, sídlo a IČ, případně jméno a příjmení objednatele:
|
||
|
Název, sídlo a IČ, případně jméno a příjmení vlastníka objektu: **)
|
||
|
Název, sídlo a IČ právnické, nebo podnikající fyzické osoby, případně jméno a příjmení fyzické osoby,
u které bylo provedeno čištění a kontrola spalinové cesty: **)
|
||
|
Adresa objektu, ve kterém bylo provedeno čištění a kontrola spalinové cesty:
|
||
|
Specifikace spalinové cesty, u které bylo provedeno čištění a kontrola, včetně druhu paliva a druhu, typu,
provedení a výkonu připojeného spotřebiče paliv:
Číslo zprávy o revizi spalinové cesty (je-li k dispozici):
|
||
|
Zjištěné nedostatky, které byly odstraněny na místě:
|
||
|
Zjištěné nedostatky, které nebyly odstraněny na místě:
|
||
|
Termín odstranění zjištěných nedostatků:
|
||
|
ZÁVĚR
|
||
|
Spalinová cesta z hlediska bezpečného provozu
|
||
|
VYHOVUJE
|
||
|
VYHOVUJE PO ODSTRANĚNÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ
|
||
|
NEVYHOVUJE*)
|
||
|
Podpis a razítko oprávněné osoby *) Nehodící se škrtne **) Uvede se pouze v případě, že údaje nejsou shodné s předchozím(i). Nehodící se škrněte. |
